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疼痛部位针刀临床中的应用
发布人:两渡河医院 发布时间:2019-08-20 05:00:22 阅读次数:88

腰腿痛是一类病症的总称,泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病,由于痛是由不同损伤所引起,故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律,有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。

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对腰腿痛认识上存在的一些问题
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广泛使用骨质增生解释临床症状

实践中常见到,当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后,病人症状多可立时缓解或疼痛消除,但影像学检查见增生依旧。难道增生会一下子被消除?这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增生所引起,再将主要精力放在医治增生,消除骨刺上还有多少实际意义?


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对坐骨神经的概念不清

对于坐骨神经痛,患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时,就草率地诊断为坐骨神经痛,我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时,发现其误诊率竟达54.1%,而被误诊的病例中,与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别,只要略作比较是不难鉴别的。

因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧,而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿,而不经大腿外侧,大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢?大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高,就不难理解了。因此,在诊断时应注意解剖关系,不要生搬硬套,张冠李戴。


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习惯用风湿解释腰腿疼

有些医生既不管疼痛的位置,也不分析疼痛的特点和规律,便给患者带上风湿的“帽子”。要知道,西医与中医所指的风湿,其概念是不一样的。西医所指的风湿,是由于细菌感染所引起的一种变态反应,根本无法代表这些腰腿痛的疾患;中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如一些慢性损伤,劳损等虽有此特点,从中医的角度尚可称之为风湿。

但如前所述,中医对腰痛的分类也不称风湿……。腰腿痛也远不止这些病,故不能以“风湿”掩盖之。

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大腿不同方位疼痛的意义


根据解剖的规律,对大腿不同方位的疼痛,作出判断是有据可依的,如大腿后侧疼痛的诊断:


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大腿后侧的肌群

有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌,它们由坐骨神经支配。因此,大腿后侧疼痛时,首先要检查股屈肌群是否正常?屈肌群有无拉伤或其他损伤史,以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处,内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等;肌腹拉伤时有发生,其痛点多在中段,且常有明显肿胀或血肿,触诊有硬块、压痛等,肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

①、如痛为神经所引起,则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神经损伤的痛较放散,位置常似是而非,隐约不定,仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛,其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿,特别是小腿外侧的麻痛,较为常见,抬腿及伸腰受限,有牵拉痛,腱反射减弱或消失,严重者可见肌肉萎缩。

②、坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致,多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程,但多见于梨状肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性损害时,故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。


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大腿前侧疼痛的鉴别

①、大腿前面下、中段疼痛时,应注意股四头肌损伤,在中段多为肌腹拉伤,常可触及到硬块,此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等,有压痛。

②、如压痛在下段、髌骨上方时,要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤,甚至是断裂伤。于是,股四头肌收缩或抗阻伸膝时,疼痛加剧。

③、如有断裂者,膝上方可出现空陷横断沟,且股四头肌明显上缩成团块状。

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若疼痛点出现在腿根部

①、如在腹股沟韧带中点下方触及时,需考虑髂腰肌损伤,因为它附着于股骨小结节,故可于此处摸到压痛点,抗阻抬腿时该点疼痛加剧;

②、若压痛点出现于髂前上棘时,除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外,应注意此处也是缝匠肌的附③故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛,屈膝并外旋大腿,或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应,需考虑缝匠肌损伤,若髂前下棘压痛,考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配,若已排除肌肉本身病变,若考虑骨神经导致时,应检查上腰段(L2-4),排除腰部病变。

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大腿内侧疼痛的意义

大腿内侧肌群称内收肌,其功用主要是使大腿内收,故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌,可引起大腿内侧疼痛,抗阻内收时大腿内侧疼痛,此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛;作抗阻内收检查时,如疼痛的位置在耻骨部,且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者,应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。

①、由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配,故此二肌有疼痛时,尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外,所有内收肌者则受闭孔神经支配,应注意检查腰椎中段(L3-4),排除腰部病变。

②、大腿外侧疼痛的思考:大腿外侧无具体肌群,主要是髂胫束在此,起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外侧影响至小腿外侧,且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起,只要有此概念,从二者所影响的方向、范围、功能等作比较,也不难鉴别。

③、股外侧皮神经炎时,虽然也可以有大腿外侧疼痛,但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是,大腿外侧无运动神经支配,坐骨神经只沿大腿后侧下行,并不经大腿外侧,故大腿外侧疼痛时,不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖,有识于此,从位置上是很容易将其区分的。

④、大腿后外侧胀痛的朔源:有时,大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方,而是位于后外侧方,即为股二头肌的胀痛和压痛,半腱半膜肌不受影响,这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致,一般检查体位难以查到痛点,应以健侧卧位,健肢在下伸直,患肢屈髋屈膝,腿内收,膝抵床,使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开,在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处,便是股方肌之所在,可查得明显压痛。

⑤、在此体位下,对股方肌及股二头肌进行手法治疗,可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛,若同时对此进行处理,则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配,股二头肌受坐骨神经支配,骶部的损伤,可影响刺激这些神经,并通过这些神经影响此二肌出现症状。

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臀部不同区域疼痛的判断


臀部肌肉较多,但在腰腿痛临床中,并非全有同等重要性,现择其意义较大者进行探索。为探讨方便,我们可用十字座标,从中间将臀部分成4个区域,即上内、上外、下内及下外4区。


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臀部上内区疼痛的常见损伤

疼痛在臀上内较近垂直座标时,要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时,其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛,坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑,跌坐椅上,从椅上起立时,无力直接站起,需手扶按在腿远端或膝部,俯身抬臀然后才能直起身来。

①、检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处(约髂嵴下2-5厘米处),作横向推摸,检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物,为臀上皮神经损伤,有的可于皮下触及,推拨之可左右摆动,有的虽可触及,但较深在脂肪层中,推之不能摆动。二者虽深浅不同,有同样以酸胀痛为主的压痛,有此症状和体征者诊断应无疑。

②、若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细,由内上区斜向外下,指向大转子方向的肌束,较僵硬、压痛,此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧,可于髂前上棘下方触及,损伤时,也可触及僵硬的痉挛肌束,较臀中肌略小。

③、常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混,其实只要注意到二者各有损伤的可能性,临床上只要略加比较,鉴别并不困难。从位置来说,臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处,而臀中肌则在臀上皮神经的下方;从纤维的方向,臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下,而臀中肌则从内上斜向外下。

④、若论纤维的大小,臀上皮神经只有火柴梗般大小,臀中肌则有指头粗细;数量上皮神经有2-3条不等,臀中肌仅有一条而已;症状影响范围也不一样,臀上皮神经放射性,隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧(不过膝),而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因,其痛除臀的外上部分之外,主要是大腿的外侧,甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较,鉴别不难,由于二者的治疗手法也不同,故应将其辩明,避免误诊误治,影响疗效。

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臀部下内区疼痛的判断

①、臀下部的疼痛,若其位置在下外区较靠座标的交叉,垂直座标稍外侧处,首先要考虑坐骨神经痛的可能性,先沿大腿后侧,坐骨神经行径检查有无压痛,注意其疼痛应是在大腿后侧(不应该出现在大腿的内侧或外侧),且下肢的其他症状也与之相符时,初步可作坐骨神经损伤来诊断,若要诊断成立,还应进一步寻其根源,判断是根性还是干性,根源在腰椎还是在梨状肌。

②、若疼痛的位置稍靠外下方,在大转子之内侧时,需注意是否为股方肌损伤(检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分)。有时其痛点在股方肌上方,则可能为深部臀小肌的损伤,临床少见。

③、若疼痛的位置在髋关节,特别是在大转子处时,若是慢性疼痛,需注意髋有无慢性损伤或炎症,若关节活动时还有响声者,要注意弹响髋;若为急性损伤所引起的疼痛,则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位,二者均是伤后起病,大转子上移,活动障碍,前者局部尚可触得骨擦音,铁钻试验阳性等,X线照片可鉴别、确诊。

④、疼痛的位置若在臀的下内侧区,接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。

⑤、若疼痛在坐骨结节,要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤,甚至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。

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臀部下内区肌疼痛

有可能损伤的是臀中肌和梨状肌。

①、臀中肌由内上斜向下,其内侧端在臀部上内区,有的患者表现为肌腹痛者,则其检查所得如前所述;有的患者主要是附着区损伤者,其疼痛的位置在臀的上内区中部,故在此查到压痛点时,要注意到臀中肌损伤的可能。

②、若痛在臀中肌下方,坐标交叉稍内侧处,必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下达股骨大转子,它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖,准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法:

附注:梨状肌体表投影,

①、有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置,实践认为此线仅为梨状肌的上缘;

②、有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线,在此线髂后上棘2厘米处取点,再由此点与大转子作一连线,此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分,则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段,中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分,外1/3约为肌腱部分。因此,内、中1/3交接处是梨状肌的出口点,中1/3是检查梨状肌伤病变化,进行手法治疗以及其他治疗的部位。

注意:在此处的臀大肌常有痉挛肌束,易与梨状肌相混淆,虽说二者有异,但靠深浅有时也难以分清,最好是在其内、中1/3交界处进行触摸,触得肌束后顺肌束向内侧摸。

可触的一骨环,此为坐骨大孔的内侧缘,

①、若为梨状肌,其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过,在环的内侧尚可触及的话,则为臀大肌的痉挛肌束。

②、若为梨状肌损伤时除自身有压痛外,常累及坐骨神经,可出现一系列的有关症状,在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一,或成串,或散在性的滑动小硬节,这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀,形成结节状的脂肪球,称之为骶髂部脂肪疝,有局部胀痛,牵扯痛和压痛,严重者可影响至别处。


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臀部下外区肌疼痛

临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛,其主要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节,对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病,以防误诊。

注意:疼痛若在臀部上内侧缘,则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤,除局部压痛外,常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外,还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称,“4”字试验,骨盆挤压分离试验等加以鉴别,必要时X线照片检查,加以确诊。

总之,腰腿痛虽然较复杂,但仍有规律可循,腰的疾患可引起臀、腿痛;而臀、腿不同部位的疼痛,也可给我们提供腰病的线索:

①、臀部的放射痛:由外向内,依次对应为腰3、腰4、腰5、骶1处的病损;

②、大腿放射痛:内、前、外侧,对应腰3、腰4横突尖部,后侧则对应腰4、腰5、骶1椎板处病损;

③、小腿放射痛:内外侧对应于腰3、腰4横突尖处,后侧对应于腰4、

通过对腰、臀、腿解剖的复习,将有助于我们对腰腿痛的防治。



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